Radiculopathie lombaire :
hernie et diagnostic différentiel
Sciatique L5 : de la hernie à la discarthrose, au bec de perroquet, au spondylolisthésis et aux images piégeuses.
Ce qu’il faut savoir sur la hernie
Hernie discale
Migration du noyau pulpeux à travers l’anneau fibreux. Selon la forme : protrusion (base large), extrusion (col étroit) ou séquestre (fragment libre).
Résorption
Une hernie peut régresser spontanément : environ 96 % pour le séquestre, 70 % pour l’extrusion, 41 % pour la protrusion (revue de Chiu, 2015).
Pronostic
La sciatique s’améliore le plus souvent en quelques semaines. La chirurgie précoce soulage plus vite, sans différence à un an (essai de Peul, 2007).
Imagerie
Hernies et dégénérescence discale sont fréquentes chez des personnes sans douleur : l’image ne suffit pas à expliquer la douleur.
Signes d’alerte
Troubles urinaires ou anesthésie en selle, déficit moteur qui s’aggrave, fièvre, antécédent de cancer : avis médical urgent.
Quelle racine ?
| Racine | Douleur et sensibilité | Déficit moteur | Réflexe |
|---|---|---|---|
| L3 | Face antérieure de la cuisse | Quadriceps (extension du genou) | Rotulien (variable) |
| L4 | Face antéro-interne de la jambe, cheville médiale | Tibial antérieur (relever le pied) | Rotulien diminué |
| L5 (cette patiente) | Face latérale de la cuisse et de la jambe, dos du pied, gros orteil | Extenseur de l’hallux, moyen fessier, marche sur les talons | Normal |
| S1 | Fesse, face postérieure, bord latéral du pied, plante | Triceps sural (montée sur pointe) | Achilléen diminué |
Examen de cette patiente
| Test | Résultat | Interprétation |
|---|---|---|
| Lasègue gauche | Positif à 40° | Irritation radiculaire L5-S1 |
| Lasègue croisé | Négatif | Pas de grosse hernie médiane |
| Slump | Positif | Mécanosensibilité neurale |
| Bragard | Positif | Majore le Lasègue |
| Valsalva | Positif (toux) | Pression intrathécale augmentée |
| Test de Kemp (extension-rotation) | Positif à gauche | Rétrécissement foraminal ou facettaire |
| Marche sur les talons | Positif (talon gauche faible) | Déficit L4-L5 |
| Marche sur les pointes | Négatif | S1 préservée |
| Extenseur de l’hallux (force) | 4/5 à gauche | Déficit moteur léger L5 |
| Léri (fémoral) | Négatif | Pas d’atteinte L2-L4 |
Tout ce qui peut ressembler à une radiculopathie
| Entité | Éléments évocateurs | Examen |
|---|---|---|
| Hernie discale (conflit disco-radiculaire) | Douleur radiculaire, Lasègue positif, toux et position assise | Clinique, IRM |
| Protrusion discale sans conflit | Lombalgie, pas de signe radiculaire | Clinique, IRM |
| Discarthrose | Pincement, ostéophytes, douleur mécanique, raideur matinale brève | Radiographie |
| Ostéophytes (« bec de perroquet ») | Souvent asymptomatiques, parfois rétrécissement du foramen | Radiographie, scanner |
| Arthrose facettaire | Douleur à l’extension, irradiation fessière sans signe neurologique | Test de Kemp, imagerie |
| Canal lombaire étroit | Claudication neurogène : douleur à la marche, soulagée en flexion | Clinique, IRM |
| Spondylolisthésis et spondylolyse | Lombalgie, marche en « raccourcissement », marche des ischio, jeunes sportifs ou arthrosiques | Radiographie, scanner |
| Uncarthrose (cervical) | Névralgie cervico-brachiale, bec osseux des processus unciformes | Spurling, radiographie, IRM |
| Syndrome du piriforme | Douleur fessière profonde, pas de signe radiculaire | Tests du piriforme, FAIR |
| Origine sacro-iliaque ou de hanche | Douleur localisée, tests positifs | Cluster de Laslett, FADIR |
| Neuropathie du nerf fibulaire | Pied tombant, hypoesthésie latérale de la jambe, tête du péroné | Tinel, EMG |
| Hémangiome vertébral | Découverte fortuite, le plus souvent asymptomatique | IRM, scanner |
| Fracture, infection, tumeur | Douleur nocturne, fièvre, antécédent de cancer, traumatisme | Avis médical urgent |
| Syndrome de la queue-de-cheval | Troubles urinaires, anesthésie en selle | Urgence chirurgicale |
Les hernies selon leur localisation
Le trajet de la racine explique quelle racine est comprimée : la hernie postéro-latérale touche la racine descendante (niveau inférieur), la hernie foraminale la racine qui sort au niveau du disque.
| Localisation | Racine atteinte (exemple L4-L5) | Symptômes typiques |
|---|---|---|
| Centrale (médiane) | Canal, queue-de-cheval | Lombalgie, douleurs des deux jambes, risque de troubles urinaires : urgence |
| Postéro-latérale (paramédiane) | Racine descendante : L5 | Sciatique typique, Lasègue positif, aggravée par la flexion et la toux |
| Foraminale | Racine sortante : L4 | Cruralgie L4, douleur à l’extension et à l’inclinaison, Kemp positif, Lasègue souvent négatif |
| Extra-foraminale (latérale) | Racine sortante : L4 | Douleur radiculaire sans lombalgie marquée, Léri positif, signes de tension discrets |
Bombement, protrusion, extrusion, séquestre
| Terme | Définition (nomenclature de Fardon, 2014) | Intérêt clinique |
|---|---|---|
| Bombement (bulging) | Disque débordant sur plus de 25 % de la circonférence, de façon symétrique | Très fréquent à l’âge adulte, souvent asymptomatique |
| Protrusion | Moins de 25 % de la circonférence ; la base est plus large que le sommet | Peu de conflit radiculaire ; régression spontanée possible |
| Extrusion | Le sommet est plus large que la base, ou le matériel migre | Conflit radiculaire plus fréquent ; bonne résorption |
| Séquestre | Fragment sans continuité avec le disque | Migration possible ; la résorption est la plus fréquente |
| Hernie calcifiée ou ossifiée | Ancienne, rigide | Moins de résorption : discuter l’avis spécialisé |
Le canal lombaire étroit
Sténose centrale
Rétrécissement du canal : claudication neurogène, douleurs des deux jambes à la marche.
Récessus latéral
Rétrécissement sous la facette : atteinte de la racine descendante, sciatique unilatérale.
Sténose foraminale
Rétrécissement du foramen : racine sortante, douleur à l’extension.
Causes
Disque bombant, hypertrophie des facettes, épaississement du ligament jaune, spondylolisthésis, canal étroit congénital.
| Critère | Claudication neurogène (sténose) | Claudication vasculaire |
|---|---|---|
| Début | À la marche ou en position debout prolongée | À la marche, distance fixe |
| Soulagement | Assis ou penché en avant (« signe du caddie ») | À l’arrêt, debout suffit |
| Vélo | Toléré (position fléchie) | Douleur comme à la marche |
| Pouls et peau | Normaux | Pouls diminués, peau froide ou pâle |
| Localisation | Bilatérale, cuisses et jambes, paresthésies | Mollets, crampe |
| Examen | Extension lombaire reproduit les symptômes | Index tibio-brachial abaissé |
Un diamètre antéro-postérieur du canal inférieur à 10 mm évoque une sténose absolue ; entre 10 et 12 mm, relative (valeurs indicatives).
Glissement vertébral : types et signes
| Type (Wiltse) | Mécanisme | Niveau et profil |
|---|---|---|
| Dysplasique | Anomalie congénitale de l’arc postérieur | L5-S1, enfant ou adolescent |
| Isthmique | Lyse de l’isthme (spondylolyse), souvent sportifs | L5-S1, jeunes puis adultes |
| Dégénératif | Arthrose facettaire et discale | L4-L5, femme de plus de 50 ans |
| Traumatique | Fracture de l’arc | Rare |
| Pathologique | Atteinte osseuse (tumeur, maladie osseuse) | Rare |
| Signe | Description |
|---|---|
| Marche d’escalier (step sign) | Dénivelé palpable sur les épineuses |
| Ischio-jambiers raides | Marche en flexion de genou, bassin court |
| Extension douloureuse | Douleur à l’extension, en hyperextension unipodale (Stork test) dans la spondylolyse |
| Prone instability test | Instabilité segmentaire possible |
| Radiculopathie L5 | Isthmique : traction ou tissu fibreux au niveau du foramen |
| Claudication | Dégénératif : sténose associée |
Imagerie : radiographie de profil debout et dynamique (flexion-extension), scanner pour la lyse, IRM pour les structures nerveuses.
Comment les distinguer ?
| Pathologie | Douleur et symptômes | Aggravation | Soulagement | Signes neuro | Tests clés |
|---|---|---|---|---|---|
| Hernie postéro-latérale | Lombalgie puis sciatique tronquée ou complète | Flexion, assis, toux | Repos, marche, extension parfois | Déficit moteur et sensitif possibles | Lasègue, slump, Valsalva |
| Hernie foraminale | Cruralgie ou douleur de la face antérieure | Extension, inclinaison | Flexion | Racine sortante | Kemp, Léri |
| Sténose centrale | Douleur et lourdeur des deux jambes | Marche, station debout, extension | Assis, flexion | Réflexes parfois diminués | Test de la marche, extension |
| Sténose du récessus ou foraminale | Radiculalgie unilatérale | Extension, marche | Flexion | Racine concernée | Kemp, slump |
| Spondylolisthésis isthmique | Lombalgie, ischios raides, irradiation fessière | Extension, sport | Flexion, repos | L5 possible | Stork, step sign |
| Spondylolisthésis dégénératif | Lombalgie et claudication | Debout, marche | Assis | Sténose associée | Prone instability, radiographie dynamique |
| Arthrose facettaire | Douleur lombaire et fessière, parfois cuisse | Extension, rotation | Flexion | Aucun | Kemp, palpation des facettes |
| Discarthrose | Raideur et douleur mécanique | Position prolongée | Mouvement | Aucun | Radiographie |
| Syndrome du piriforme | Douleur fessière profonde | Assis, hanche en rotation interne | Marche | Aucun | FAIR, palpation |
Que montrent ces schémas ?
Beaucoup d’images paraissent inquiétantes mais ne sont pas la cause de la douleur. La clinique reste décisive.
Hémangiome vertébral
C’est la lésion bénigne de la vertèbre dont la densité est modifiée, souvent découverte par hasard. Le plus souvent sans symptôme ni traitement.
Bec de perroquet
Nom courant d’un ostéophyte du bord vertébral, signe d’arthrose.
Spondylolyse
Fissure de l’isthme vertébral, fréquente chez les jeunes sportifs. Elle peut évoluer vers un spondylolisthésis.
Modic
Type 1 : œdème ; type 2 : graisse ; type 3 : sclérose. Utile en imagerie, mais sans corrélation univoque avec la douleur.
Diagnostic kinésithérapique
Radiculopathie L5 gauche liée à une hernie discale L4-L5, avec déficit moteur léger, sans signe d’alerte. L’hémangiome L2 est une découverte fortuite sans lien avec les symptômes.
Un plan en quatre temps
Éducation sur la bonne évolution habituelle, positions de repos, adaptation de la station assise, antalgiques selon le médecin.
Exercices à direction préférentielle, mobilisation neurale douce, marche.
Gainage, fessiers, extenseurs de l’hallux, charnière de hanche.
Activité professionnelle et sportive progressive, ergonomie du poste.
| Exercice | Dosage indicatif | Objectif |
|---|---|---|
| Marche | 20 à 30 min par jour | Activité, désensibilisation |
| Extensions en procubitus | 3 × 10 | Préférence directionnelle |
| Mobilisation neurale (slider) | 2 × 10 | Mécanosensibilité |
| Relevé de pointe de pied et talons | 3 × 12 | Force L5 |
| Gainage, bird-dog | 3 × 30 s | Contrôle lombaire |
| Charnière de hanche | 3 × 10 | Mouvement sans douleur |
Pour aller plus loin
- Chiu C.C. et al. Clin Neurol Neurosurg 2015 : régression spontanée des hernies discales.
- Peul W. et al. N Engl J Med 2007 : chirurgie précoce ou traitement conservateur dans la sciatique.
- Brinjikji W. et al. AJNR 2015 : imagerie de la dégénérescence rachidienne chez des sujets asymptomatiques.
- Modic M. et al. Radiology 1988 : modifications des plateaux vertébraux en IRM.
- HAS. Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune, 2019.
Références citées de mémoire : vérifiez-les avant toute publication.
